Obesity News
Kazuistika aneb příklady táhnou

Kazuistika aneb příklady táhnou

MUDr. Jitka Housová, Ph.D.

V následujícím textu vám, milí čtenáři, přinášíme dva zajímavé a velice poučné případy z naší praxe. Prvním z nich je případ pacientky, která, ač by se mnohým z nás mohla jevit v bezvýchodné situaci, vydržela, překonala hodně překážek, až obezitu takříkajíc položila na lopatky. Druhý příklad je významný především v tom, že ukazuje, jak důležitá jsou vyšetření před bariatrickými výkony a jaké důsledky může mít jejich podcenění.

Případ první: Nikdy se nevzdávejte

Naší pacientce, říkejme jí Marie, je 60 let, léčí se s vysokým krevním tlakem, cukrovkou 2. typu, dále má vysokou hladinu cholesterolu. V minulosti již prodělala cévní mozkovou příhodu (mrtvici). Opakovaně se léčí na kožní klinice pro bércový vřed. Celoživotně trpí obezitou, maximální váha u ní byla 150 kg. Před hubnutím brala 10 tabletek různých léků denně. V rodině trpěli cukrovkou, vysokým tlakem i obezitou otec, bratr i sestra.

Marie začala být nejprve sledována na fakultní poliklinice pro záchyt cukrovky. Léčba byla nejdříve zaměřena na normalizaci glykemie a léčbu cukrovky, redukci hmotnosti nebyla zpočátku věnována pozornost. S přibývajícími kily se bohužel cukrovka čím dál tím více horšila, a proto bylo nezbytné přesvědčit pacientku o nutnosti redukce hmotnosti.

Marie se začala snažit jíst pravidelně a opravdu se jí za 2 měsíce podařilo jenom dietou zhubnout 10 kg. Po této redukci se upravila hladina glykemie na 7 mmol/l z původních 12 mmol/l. Další kontrola bohužel potvrdila opětovné zhoršení cukrovky a vzestup hmotnosti o 13 kg, což pacientka dávala do souvislosti se zanecháním kouření. Marii jsme znovu dietně edukovali a pozitivně motivovali k redukci hmotnosti. Následující kontrola ukázala pokles hmotnosti pouze o 2 kg a hladinu ranní glykemie na úrovni 10 mmol/l. Pro dlouhodobě nedobrou kompenzaci cukrovky jsme museli u pacientky posílit antidiabetickou terapii o další tabletky. Poté došlo k poklesu glykemií i zlepšení kompenzace cukrovky. Avšak Marie opět přibrala.

Nabídli jsme jí proto hypnoterapii, tj. ovlivnění dodržování redukčního režimu hypnózou, kterou přijala. Znovu jsme ji dietně edukovali a zdůraznili nutnost redukce hmotnosti. Po dietní edukaci a psychologické intervenci došlo k poklesu hmotnosti o 15 kg za 4 měsíce. V té době (rok 2004) pacientka splnila kritéria zdravotní pojišťovny pro bezplatnou léčbu antiobezitiky. Vzhledem k rizikovosti pacientky jsme jako antiobezitikum první volby určili Xenical. Po roční léčbě došlo k poklesu hmotnosti o dalších 10 kg, glykovaný hemoglobin se pohyboval kolem 5 %, ranní glykemie kolem 6,5 mmol/l.

V roce 2005 dochází v rodině Marie k úmrtí. Na tuto událost reaguje vzestupem hmotnosti o 20 kg, nedaří se ji redukovat zpět. Dochází k opětovné dekompenzaci cukrovky. U Marie se začala objevovat demotivace, byly přítomny známky deprese v důsledku jak rodinných událostí, tak i v důsledku opakovaného selhání v redukci hmotnosti. Probírali jsme s ní tedy další možnosti redukce hmotnosti. Marie nadále nepreferovala léčbu antiobezitiky pro jejich opakované selhání. Rovněž odmítla hospitalizaci (3 týdny) z obavy ztráty zaměstnání. Nakonec se rozhodla pro bariatrickou chirurgii. Psycholog však nedoporučil bandáž žaludku pro kompenzační přejídání v anamnéze a riziko nedodržení pooperačního režimu v zátěžové životní situaci. Pacientce jsme nakonec doporučili sleeve gastrektomii (tubulizace žaludku). Operace proběhla v roce 2006. Marie zredukovala hmotnost ze 148 kg na 100 kg, ranní glykemie se pohybovala kolem 5 mmol/l, glykovaný hemoglobin je 4,9 %. Z trvalé medikace byly postupně vysazeny léky na cukrovku a vysoký tlak. Po redukci hmotnosti došlo i k uzavření bércového vředu, který byl neúspěšně léčen po dobu zhruba 8 let. Psychicky se Marie také výrazně zlepšila, což se projevuje především aktivnějším přístupem k životu.

Na tomto příkladu vidíte, jak je důležité boj s obezitou nevzdávat, neboť chcete-li opravdu zhubnout, řešení se (téměř) vždy najde.

Případ druhý: Bandáž nefunguje

Naší pacientce, řekněme Heleně, je 40 let a kromě obezity se nikdy s ničím neléčila. Před zhruba 10 lety se rozhodla zhubnout. Vážila 120 kg, její BMI byl kolem 40 kg/m2. Nebyla nikdy sledována obezitologem a o bandáži se dočetla v jednom časopise. Před operací nebyla vyšetřena obezitologem ani psychologem. Po operaci, která proběhla v jednom okresním městě, dostala pouze zevrubné informace o tom, jak má s bandáží jíst. Byla pozvána pouze na jedinou kontrolu na chirurgické pracoviště, kde jí po operaci odstranily stehy. Následně už nikde nebyla sledována. Přesto zhubla kolem 40 kg za rok.

Najednou se ale dostavily psychické potíže vyvolané problémy v rodině, které Helena začala „zajídat“ čokoládou a zmrzlinou. Váha šla samozřejmě nahoru, až se dostala na původních 120 kg. Tehdy znovu vyhledala chirurga v daném okresním městě. Ten jí nabídl novou bandáž. Pacientka s radostí souhlasila a šla na druhou operaci. Avšak ani po této operaci nebyla sledována chirurgy ani obezitology. Tentokrát ovšem váha moc dolů nešla.

Kazuistika aneb příklady táhnouKazuistika aneb příklady táhnouKazuistika aneb příklady táhnou

Poté, co Helena zhubla pouze 10 kg, se rozhodla vyhledat pomoc obezitologa. Po dietní intervenci zredukovala 20 kg. Po určité době se objevil jo-jo efekt. Pro depresivní ladění pacientky byla doporučena intervence klinického psychologa a byla zahájena terapie antidepresivy (Sertralinem). Došlo k mírnému zlepšení. Následně byla v našem centru pacientka konzultována bariatrickým chirurgem a klinickým psychologem, který bandáž žaludku nedoporučil. Nabídli jsme Heleně možnost debandáže (sundání staré bandáže) a v druhém kroku provedení sleeve gastrektomie, se kterou souhlasila. Došlo k redukci 20 kg, Helena se nyní cítí výborně.

Kde se tedy stala chyba a proč bandáž nefungovala? První chybou vůbec byla indikace pacientky k bandáži bez důkladného vyšetření obezitologem a klinickým psychologem. Ještě větší chybou bylo to, že nebyla po první operaci pravidelně sledována ať už operatérem, či obezitologem. Následná druhá bandáž již neměla být vůbec provedena z důvodu selhání té první a kvůli podezření na nárazové přejídání.

Na příkladu pacientky Heleny jsme vám ukázali, jak důležitá jsou vyšetření před bariatrickým výkonem. Pro každého pacienta je totiž vždy důležité najít tu „pravou“ operaci, aby zvolený bariatrický výkon byl účinný a rovněž aby pacient byl s výkonem i změněným životním stylem spokojen.

Přečteno:  14164×

Vyšlo:  18. 3. 2008

Diskuze: 0 příspěvků (vstoupit do diskuze)

Poslat článek: e-mailem

Hodnocení:  12345

Článek je v kategoriích: Životní styl, Vaše příběhy

 
© Aleš Krupička 2007–2018